«Nell’agosto 2023 prostatectomia totale con robot Da Vinci per carcinoma prostatico. Da quel momento ho perso l’erezione, i tentativi con tadalafil 10 mg ogni 3 giorni finora infruttuosi. In più disturbi della vescica, che non si svuota più bene, 100-150 ml alla volta, minzione frequente, ogni 40 minuti, con forte bruciore prima del passaggio dell’urina. Esame neuro-urologico alla Clinica universitaria Balgrist di Zurigo senza reperti patologici. Tentativi con cateterismo intermittente 2 x giorno mattina/sera, per eliminare l’urina residua. Dopo un mese sta funzionando, in più trattamento con fesoterodina 4 mg 1x giorno, con esiti dubbi. Ha portato più che altro a stitichezza. Da dove viene questo dolore prima della minzione, e come posso recuperare la funzione erettile (ho 60 anni)? Grazie e cordiali saluti!»
— Domanda di Päscu (28.11.2024) Risposta del PD Dr. med. Dominik Abt, specialista in urologia, con specializzazione in urologia operativa Dopo una prostatectomia radicale, anche se si usa il robot Da Vinci, purtroppo capita spesso di subire una disfunzione erettile. È provocata da possibili lesioni o irritazioni delle strutture nervose responsabili dell’erezione, anche se si è cercato il più possibile di risparmiarle. La rigenerazione di questi nervi può durare mesi o anni. Purtroppo, talvolta alla fine può risultare insufficiente per raggiungere un’erezione spontanea. In quel caso possono essere d’aiuto gli approcci seguenti.
1. Terapia farmacologica- Tadalafil è un approccio adeguato. Se il dosaggio attuale (10 mg ogni 3 giorni) non ha mostrato alcun effetto, si potrebbe tentare di aumentare la dose p. es. a 20 mg al bisogno.
- In alternativa si può provare con il sildenafil o il vardenafil, se il problema dipende dalla sostanza. Onestamente, però, in assenza di qualsiasi reazione a tadalafil, le probabilità di successo sono piuttosto basse.
2. Dispositivi a vuoto per l’erezione- Si può ricorrere a una pompetta meccanica per favorire l’irrorazione sanguigna e prevenire danni ai tessuti causati dalla mancanza di ossigeno. La pompa dev’essere combinata con un anello di costrizione in gomma. Molti pazienti sono molto soddisfatti di questa soluzione, soprattutto quelli che hanno partner fissi. I dispositivi possono essere acquistati su Internet o nei negozi di articoli erotici.
3. Iniezioni intracavernose (FIC)- L’autoiniezione di sostanze vasoattive come alprostadil nei corpi cavernosi può essere un’ottima alternativa in caso di mancata efficacia degli inibitori della PDE-5. All’inizio può esserci qualche esitazione per via della siringa. Tuttavia, dopo una buona istruzione da parte dell’urologo la terapia si rivela semplice e aiuta la maggior parte dei pazienti. Inoltre, è rimborsata dalla cassa malati.
4. Opzioni a lungo termine- Se le misure conservative non producono il risultato desiderato, si può prendere in considerazione un intervento chirurgico, come una protesi dei corpi cavernosi.
I disturbi che ha descritto, con urina residua, minzione frequente (pollachiuria) e bruciore prima di urinare sono difficili da valutare senza conoscere i risultati degli esami urodinamici (misurazione della pressione vescicale, probabilmente eseguita al Balgrist). Pertanto mi limiterò a una risposta generale.
I sintomi che ha descritto con minzione frequente (ogni 40 minuti), volumi di urina sui 100-150 ml e bruciore prima della minzione suggeriscono una problematica complessa. Dopo una prostatectomia radicale, questi disturbi possono essere causati da diversi fattori. Di seguito proverò a spiegare le possibili cause e a fornire raccomandazioni per la diagnosi e la terapia.
Possibili cause dei Suoi disturbi
1. Riduzione della capacità o ipersensibilità della vescica- I volumi minzionali di 100-150 ml per volta suggeriscono una ridotta capacità funzionale della vescica, che potrebbe essere causata da una vescica iperattiva o da un’ipersensibilità della stessa.
2. Vescica iperattiva (OAB)- Un’iperattività del detrusore (muscolo della vescica) è una conseguenza frequente di un intervento urologico. In questo caso, la vescica invia il segnale di urgenza minzionale già in presenza di un volume basso di urina.
3. Irritazione o infiammazione delle vie urinarie- La formazione di cicatrici nella regione dell’anastomosi (collegamento tra vescica e uretra) o un’irritazione della mucosa possono provocare bruciore e pollachiuria (bisogno più frequente di urinare). In questo contesto andrebbe chiarita anche la possibile presenza di un’infezione subclinica.
4. Urina residua- Sebbene Lei abbia volumi minzionali regolari, rimane aperta la questione se non rimanga dell’urina residua nella vescica, che può portare a disturbi come bruciore e urgenza frequente di urinare.
5. Tensione dello sfintere o problemi al collo della vescica- Dopo una prostatectomia può manifestarsi una disfunzione a livello del collo della vescica o dello sfintere vescicale esterno, che ostacola il processo di svuotamento della vescica e può provocare i sintomi che ha descritto.
Ulteriori accertamenti diagnostici possibili (probabilmente già in gran parte eseguiti)
1. Analisi dell’urina- Controllo dello stato urinario (con coltura) per escludere un’infezione o processi infiammatori.
2. Misurazione dell’urina residua- Misurazione ecografica dell’urina residua dopo la minzione per controllare che la vescica si svuoti completamente. E per capire se sia necessario un cateterismo.
3. Esame urodinamico- Esame per determinare la capacità della vescica, l’attività della muscolatura vescicale e possibili disturbi della coordinazione.
4. Endoscopia della vescica (cistoscopia)- Una cistoscopia permette di vedere irritazioni della mucosa, cicatrici o problemi meccanici all’altezza dell’anastomosi.
5. Ecografia- Un’ecografia della vescica permette di valutare la struttura della parete e individuare segni di dilatazione o di infiammazione cronica.
Raccomandazioni terapeutiche generali (dipendenti in ogni modo dalla Sua situazione individuale)
1. Terapia farmacologica- Anticolinergici: alternative alla fesoterodina, come solifenacina o ossibutinina, potrebbero contribuire a calmare la vescica. Se la stitichezza è un problema, sarebbe utile adeguare il dosaggio o cambiare la sostanza.
- Beta-mimetici (mirabegron): questo medicamento agisce su recettori diversi da quelli degli anticolinergici e costituisce una valida opzione in caso di vescica iperattiva. Inoltre, comporta un rischio inferiore di effetti indesiderati come la stitichezza.
- Alfa-bloccanti: se si riscontra un’ostruzione del collo vescicale o un aumento del tono dello sfintere, medicamenti come la tamsulosina possono migliorare lo svuotamento della vescica.
2. Cateterismo intermittente- Se gli esami continuassero a mostrare quantità rilevanti di urina residua, un regolare autocateterismo rimane un buon aiuto supplementare per svuotare completamente la vescica e ridurre i sintomi.
3. Training della vescica- Un addestramento controllato della vescica può aiutare ad aumentarne gradualmente la capacità. Il metodo si basa sul ritardare in modo controllato la minzione, ed è in grado di migliorare la qualità della vita.
4. Interventi mini-invasivi- In presenza di cause meccaniche, come cicatrici o restringimenti, può essere preso in considerazione un intervento mini-invasivo (p. es. dilatazione, incisione del collo vescicale).
5. Fisioterapia- La terapia del pavimento pelvico può aiutare a migliorare il controllo della vescica e della funzione dello sfintere vescicale.
Pur non avendo i risultati degli esami a disposizione, spero di esserle stato almeno parzialmente utile e Le auguro un rapido miglioramento e ogni bene.
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